Antrag Zertifizierung Epilpesieambulanz

Ansuchen für das Zertifikat „Epilepsieambulanz“

PDF Antrag auf Zertifizierung

Antrag auf *

Erstausstellung

Verlängerung

Zertifikat für welche Altersgruppe *

Kinder und Jugendliche

Erwachsene

1. Beantragende Einrichtung

Einrichtung *

Ambulanz *

Fachrichtung *

PLZ *

Ort *

Straße *

Telefon *

Fax *

email *

Website *

2. Antragsteller/In/Innen

Leitende/r Ärztin/Arzt

Titel *

Nachname *

Vorname *

Funktion *

Email *

Zutreffendes auswählen *

Fachärztin/Facharzt für Neurologie (Facharztzeugnis hochladen)

Fachärztin/Facharzt für Neurologie und Psychiatrie (Facharztzeugnis hochladen)

Fachärztin/Facharzt für Kinder- und Jugendheilkunde mit Additivfacharzt für Neuropädiatrie (Facharztzeugnis sowie Additivfacharztbestätigung hochladen)

"Zertifikat Epileptologie Plus“ der Österreichischen Gesellschaft für Epileptologie (ÖGfE) (Zertifikat hochladen)

Facharztzeugnis

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Additivfacharztbestätigung

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Zertifikat Epileptologie Plus

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Vertretende/r Ärztin/Arzt

Titel *

Nachname *

Vorname *

Funktion *

Telefon *

Fax *

Email *

Zutreffendes auswählen *

Fachärztin/Facharzt für Neurologie (Facharztzeugnis hochladen)

Fachärztin/Facharzt für Neurologie und Psychiatrie (Facharztzeugnis in Kopie hochladen)

Fachärztin/Facharzt für Kinder- und Jugendheilkunde mit Additivfacharzt für Neuropädiatrie (Facharztzeugnis sowie Additivfacharztbestätigung hochladen)

Ausbildung zur Fachärztin/zum Facharzt für Neurologie

Ausbildung zur Fachärztin/zum Facharzt für Kinder- und Jugendheilkunde

Zertifikat EEG der Österreichischen Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie (Kopie nur nötig, wenn vertretende/r Ärztin/ Arzt nicht Inhalber des Zertifikates Epileptologie Plus ist)

„Zertifikat Epileptologie Plus“ der Österreichischen Gesellschaft für Epileptologie (ÖGfE) – Zertifikat hochladen

Nachweis der mindestens 2-jährigen Tätigkeit an einer Epilepsie-Ambulanz als selbständige/r Mitarbeiter/In (formlose Bestätigung durch leitende/n Ärztin/Arzt hochladen

Zertifikat EEG

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„Zertifikat Epileptologie Plus“

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Nachweis der mindestens 2-jährigen Tätigkeit

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3. Voraussetungen

Sprechstunden

(an mindesten zwei halben Tagen einer Woche)

Tag 1, von bis (Uhr) *

Tag 2, von bis (Uhr) *

Tag 3, von bis (Uhr)

Tag 4, von bis (Uhr)

Tag 5, von bis (Uhr)

Qualifizierte Versorgung *

nein

Qualifizierte Versorgung auch außerhalb der Sprechstunden gewährleistet (z.B. über Notaufnahme des angeschlossenen Krankenhauses oder eine organisierte und hinreichend transparent gemachte Kooperation mit lokalen externen Kliniken oder Ambulanzen mit 24 Stunden Besetzung)

EEG-Ableiteeinheit mit Möglichkeit zur Polygraphie, Schlaf-Ableitung und Provokationsmethoden *

An der Einrichtung vorhanden

An der Einrichtung nicht vorhanden

gemäß ÖGKN-Standard im Rahmen der eigenen Institution

Video-EEG Langzeitableitung *

An der Einrichtung vorhanden

Keine Verfügbarkeit einer Video-EEG Langzeitableitung

Kooperation über folgende regionale/überregionale radiologische Einrichtung

Adresse Kooperationspartner

Zugang zu oder Kooperation mit radiologischen Instituten mit hinreichender Expertise und apparativer Ausstattung (wünschenswert 3T, mind. 1,5 T) zur Anfertigung von cMRT nach standardisierten Epilepsieprotokollen *

An der Einrichtung vorhanden

Keine Verfügbarkeit qualitativ hinreichender MRT-Diagnostik

Kooperation über folgende regionale/überregionale radiologische Einrichtung

Adresse Kooperationspartner

Möglichkeit zur Blutabnahme und Bestimmung von Antiepileptika-Serumspiegeln sowie weiterer relevanter Laborparameter *

Labor einrichtungsintern vorhanden

Keine Verfügbarkeit von Laborparameterbestimmungen

Kooperaton mit folgendem affiliierten Labor

Adresse Kooperationspartner

Vorhandensein von technischen, strukturellen und medizinischen Voraussetzungen für eine qualifizierte Erste Hilfe im Falle epileptischer Anfälle oder sonstiger medizinischer Notfälle *

Voraussetzungen vorhanden

Voraussetzungen nicht vorhanden

Adresse Kooperationspartner

Barrierefreiheit *

Die Ambulanzräume sind barrierefrei zu erreichen, Parkmöglichkeiten für rollstuhlgerechte Fahrzeuge in angemessener räumlicher Nähe vorhanden und Wartebereiche sowie Funktions- und Sanitärräume behindertengerecht konzipiert.

Keine Barrierefreiheit, Parkmöglichkeiten für rollstuhlgerechte Fahrzeuge in angemessener räumlicher Nähe oder behindertengerecht Konzipierung von Wartebereichen sowie Funktions- und Sanitärräumen.

Möglichkeit der Zusammenarbeit mit einem/r Psychologen/In sowie Verfügbarkeit von neuropsychologischen Testungen *

Möglichkeit der Zusammenarbeit mit einem/r Psychologen/In (Diplompsychologe/In, Master of Science in Psychologie oder vergleichbarer Abschluss) mit mindestens zweijähriger klinischer Tätigkeit, davon ein Jahr vorwiegend mit EpilepsiepatientInnen gegeben

Keine Zusammenarbeit mit einem/r Psychologen/In möglich

Apparative und personelle Verfügbarkeit neuropsychologischer Testungen vorhanden

Keine Verfügbarkeit neuropsychologischer Testungen

Kooperation über folgende regionale/überregionale stationäre Epilepsieabteilung

Adresse Kooperationspartner

Möglichkeit der Zusammenarbeit mit einem/r Sozialarbeiter/In *

Möglichkeit der Zusammenarbeit mit einem/r Sozialarbeiter/In (Diplomierte/r Sozialarbeiter/In, Bachelor of Arts in Social Sciences, Master of Arts in Social Sciences oder vergleichbarer Abschluss) gegeben

Keine Zusammenarbeit mit einem/r Sozialarbeiter/In möglich

Möglichkeit der Zusammenarbeit mit einem/r Psychiater/In in der Einrichtung oder Kooperation mit psychiatrischen und/oder psychotherapeutischen Praxen oder vergleichbaren Einrichtungen *

Vorhanden

Nicht vorhanden

Kapazität

Die Mindestkapazität für die Anerkennung als Epilepsieambulanz sind pro Kalenderjahr 500 Patientenkonsultationen (Erst- oder Folgekontakte) oder 250 Erstkonsultationen.
Ambulanzfrequenzen in den letzten drei Jahren:

1. Jahr Ambulanzfrequenzen *

Jahr - Anzahl Erstkontakte - Anzahl Folgekontakte

2. Jahr Ambulanzfrequenzen *

Jahr - Anzahl Erstkontakte - Anzahl Folgekontakte

3. Jahr Ambulanzfrequenzen *

Jahr - Anzahl Erstkontakte - Anzahl Folgekontakte

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